Ниже — план «что делать» по трём направлениям (ногти, «папилломы», кожа головы), почему такое бывает даже при хорошем иммунитете, какие анализы имеет смысл сдавать, и что с УФ-лампами.

1) Ногти на больших пальцах (по фото)

Вижу неровный, «обтёсанный» свободный край, местами отслойку и помутнение — это совместимо с дистально-латеральным вариантом онихомикоза, но травма обувью/маникюром и псориаз ногтей могут выглядеть похоже. Диагноз по виду ненадёжен — нужны доказательства.

Подтвердить диагноз (важно!)

Сделать срезы ногтя на PAS-окраску ± ПЦР (самые чувствительные методы). KOH-микроскопия и посев часто ложно-отрицательны: чувствительность KOH ~56–80%, посева ~56%, PAS ~84% (таблица точности тестов). ([AAFP][1])

Лечение (как только есть подтверждение)

Первый выбор для дерматофитов: тербинафин 250 мг/сут 12 недель (для ногтей стоп). До старта — АЛТ/АСТ; рутинный повтор у иммунокомпетентных не обязателен. Ожидаемые клинические излечения для ногтей стоп 38–76%; ноготь отрастает до 12–18 мес., прогресс видно не сразу. Учитывать лекарственные взаимодействия (SSRIs, ТЦА, бета-блокаторы, тамоксифен и др.). ([AAFP][1])
Если тербинафин нельзя / возбудитель не дерматофит: итраконазол (для стоп обычно 200 мг/сут 12 нед; больше рецидивов, чем с тербинафином), реже — флуконазол еженедельно (офф-лейбл). ([AAFP][1])
Только местная терапия, если поражение лёгкое (≤3 ногтей, <50%, без матрикса) или пероральные противопоказаны:
эфинаконазол 10% ежедневно 48 нед (complete cure ~15–18%), таваборол 5% 48 нед (~6–9%), циклопирокс 8% 48 нед (~6–9%). Комбинируйте с регулярной обработкой/спиливанием. ([AAFP][1])
Что улучшает исходы и снижает рецидивы:

Параллельно лечить/профилактировать tinea pedis («грибок стоп») — это резервуар инфекции. ([AAFP][1])
Дезинфекция обуви и носков, держать ноги сухими, коротко стричь ногти. ([AAFP][1])
После курса тербинафина — профилактически местный антимикотик 2 раза/неделю: снижает рецидивы с 76% до 33%. ([AAFP][1])

Лазеры/«свет» и PDL/фотодинамика: FDA одобряет лишь временное косметическое улучшение, а не лечение инфекции; доказательств мало — это не альтернатива пероральной терапии. ([AAFP][1], [American Academy of Dermatology][2], [PMC][3])

Масло чайного дерева и др. эфирные масла имеют лишь небольшие исследования; убедительных данных о стойком излечении нет. ([AAFP][1])

2) «Папилломы» (пах — удаляли; подмышками — мелкие)

Сначала уточнить диагноз: в подмышках часто встречаются фибропапилломы/скін-теги (акрохордоны), а не бородавки. Дерматолог подтвердит осмотром.

Если это аногенитальные бородавки (HPV 6/11)

Варианты лечения: ими-химикрем 3,75–5%, подофилокс 0,5%, синекатехины 15% (самостоятельно) или крио/ТКА/иссечение (врач). Выбор — по размеру/локализации и предпочтениям; ни один метод не превосходит остальные. Лечение удаляет бородавки, но не «вирус из организма», поэтому рецидивы часты. ([CDC][4])
Противовирусных таблеток, «очищающихся кровь от HPV», в рекомендациях нет. Инфекция локальная в эпителии; «вирус в крови» в рутине не лечат и не измеряют. У 90% людей HPV исчезает сам в течение ~2 лет за счёт иммунитета. ([CDC][5])
Вакцинация Gardasil-9: полная польза до 26 лет; в 27–45 лет — по совместному решению с врачом (может снизить риск новых типов, но не лечит текущие).

Если это скін-теги

Это доброкачественно; удаляются коагуляцией/крио/иссечением по желанию.

3) Кожа головы: зуд, «перхоть», корочки с кровью после расчёсывания

Картина укладывается в себорейный дерматит (часто — без роста грибка на анализах; ключ — реакция кожи на Malassezia и индивидуальная склонность). Заболевание рецидивирующее, но управляемое. ([NCBI][6])

Эффективная схема

Индукция 2–4 недели: шампуни кетоконазол 1–2%, циклопирокс, цинк-пиритион или селен сульфид 2–3 раза/нед с контактом 5–10 мин, чередуя составы. ([NCBI][6])
На обострение зуда/эритемы: раствор/лосьон кортикостероида подходящей силы на кожу головы до 1–2 недель, затем отмена/«по выходным»; для поддержания и на лицо — пимекролимус/такролимус как стероид-сберегающие (офф-лейбл). ([NCBI][6])
Поддержание: 1 раз/нед анти-Malassezia шампунь длительно; при плотных чешуйках добавить салициловую кислоту (кератолитик). ([NCBI][6])
Если частые рецидивы/всё упорно: краткие курсы пероральных азолов возможны под наблюдением врача. ([NCBI][6])
При пустулах/мокнутии — взять посев на бактерии и пролечить вторичную инфекцию. Внезапно тяжёлое течение — повод исключить фоновые факторы (лекарства, ВИЧ и пр.) по клинике. ([NCBI][6])

4) Почему это могло возникать «при нормальном здоровье»

Онихомикоз любит тесную обувь, травму ногтя, влажность/спорт и «грибок стоп» как резервуар; даже после успешного лечения 20–25% рецидивов за 2 года, если не проводить профилактику. ([AAFP][1])
Себорейный дерматит — это воспалительная реакция на Malassezia + индивидуальная восприимчивость, а не «слабый иммунитет». Усиливают стресс, холод/сухой воздух, жирная кожа; тяжёлые случаи чаще у иммунодефицитных и при некоторых неврологических болезнях, но большая часть пациентов полностью здорова. ([NCBI][6])
HPV/бородавки — локальная кожная инфекция: может «затихать» и рецидивировать, хотя общий иммунитет в норме. В большинстве случаев организм сам её очищает. ([CDC][7])

5) Какие анализы/проверки доделать

Ногти

Срезы ногтя на PAS ± ПЦР (при отрицательных посевах/КОН). Взять материал как можно ближе к зоне отслойки. ([AAFP][1])
АЛТ/АСТ перед тербинафином. ([AAFP][1])

Кожа головы

При эрозиях/гное — посев на бактерии. При нетипично тяжёлом/внезапном начале — исследование по клиническим показаниям (в т.ч. ВИЧ-тест) — не рутинно, а по ситуации. ([NCBI][6])

HPV

Специальных «анализов крови на HPV» для мужчин нет и не нужны; лечат очаги, а не «вирус в крови». Для партнёрши — скрининг шейки матки по возрасту. ([CDC][4])

6) УФ-лампы на ногти/волосы — стоит ли?

Для ногтей: лазеры/свет не одобрены FDA как фунгицидное лечение, лишь для временного косметического улучшения — доказательства слабые. Делать не стоит вместо противогрибковых. ([American Academy of Dermatology][2], [AAFP][1])
Для кожи головы: при себорейном дерматите фототерапия не стандарт первой линии; домашние УФ-устройства (особенно УФ-С «бактерицидные палочки») могут повредить кожу/глаза и не применяются для лечения перхоти. ([NCBI][6], [U.S. Food and Drug Administration][8])

Ваш персональный «дорожный план» на 3 месяца

Неделя 0–1

Сдать PAS/ПЦР ногтевых срезов; сделать фото ногтей для отслеживания.
Начать уход за стопами: лечение tinea pedis при наличии, ежедневная смена носков, обработка обуви. ([AAFP][1])
Схема для головы: ротация шампуней (кетоконазол ↔︎ цинк-пиритион/селен), контакт 5–10 мин. При зуде — лосьон со стероидом курсом до 1–2 недель. ([NCBI][6])

После подтверждения онихомикоза

Старт тербинафина 12 недель (или альтернатив по показаниям). Пилить/укорачивать ноготь еженедельно. ([AAFP][1])

Месяц 2–3

Продолжать уход за стопами.
Перейти на поддерживающий режим для головы: анти-Malassezia 1×/нед + короткие курсы противовоспалительного при срывах. ([NCBI][6])
Если подмышечные элементы мешают — удалить у дерматолога (и уточнить: бородавки это или акрохордоны).
Обсудить вакцину от HPV (если актуально по возрасту/рискам).

Ок, сделаю «боевой» чек-лист + что и где сдавать, и кратко по таблеткам (дозы, побочки, печень).

Чек-лист на 12 недель

Ногти (большие пальцы стоп)

Подтверждаем диагноз

Сдать любой из двух «чувствительных» тестов:
а) «Гистология ногтевой пластины с PAS (ШИК)-окраской» — гистохимическая окраска на грибы; выполняется в ИНВИТРО (как гистология/гистохимия, PAS указан в перечне окрасок). ([Медицинская компания ИНВИТРО][1])
б) «ПЦР-тест на дерматофиты в ногтях/коже/волосах» (Trichophyton/Epidermophyton/Microsporum) — есть и в ИНВИТРО, и в СИТИЛАБ. ([Медицинская компания ИНВИТРО][2], [citilab.ru][3])

Пока ждём результат — уход/профилактика

Коротко подстричь ногти, раз в неделю подпиливать утолщения; ежедневно менять носки; сушить и дезинфицировать обувь. ([AAFP][4])
Если есть «грибок стоп» — параллельно крем тербинафин/клотримазол 1–2 р/сут 2–4 нед (резервуар инфекции). ([AAFP][4])

Если подтверждён онихомикоз

Тербинафин внутрь 250 мг 1 р/сут 12 недель (для ногтей стоп) — терапия №1 по эффективности. До старта — АЛТ/АСТ. Дальше у иммунокомпетентных обычно без плановых повторных анализов, если нет симптомов. ([AAFP][4])
Если тербинафин противопоказан/непереносим: итраконазол 200 мг/сут 12 нед (рецидивов больше, чем с тербинафином), либо флуконазол 150 мг 1 р/нед как офф-лейбл-альтернатива. ([AAFP][4])
На время курса раз в неделю подпиливать ноготь; после курса для профилактики местный лак/раствор противогрибковый 1–2 р/нед несколько месяцев. ([AAFP][4])
Оценка успеха — растёт «здоровая проксимальная дуга»; полная замена ногтя на стопе до 12–18 мес. ([AAFP][4])

Кожа головы (себорейный дерматит)

У вас есть Кето Плюс (кетоконазол 2% + пиритион цинка 1%). Режим: 2 р/нед в течение 4 нед с экспозицией 3–5 мин, затем 1 р/нед длительно как поддержка. В промежутках можно обычный шампунь. ([Видаль Россия][5], [Кето Плюс®][6])
На обострение зуда/красноты — короткий курс лосьона-стероида 5–7 дней, затем перерыв/«по выходным». (Это стандарт в рекомендациях по СД.)
При плотных корках подключать шампунь с салициловой кислотой/селеном/цинк-пиритионом в ротации.

Папилломы (подмышки)

Подтвердить у дерматолога: часто это акрохордоны (скін-теги), а не бородавки. Если это бородавки/HPV, варианты: крио/коагуляция у врача или курсы ими-химикрема/подофиллотоксина; ни один метод не «чистит кровь от HPV», лечатся очаги, возможны рецидивы. Рассмотрите вакцинацию (Gardasil-9) по возрасту/риску.

Где и как сдавать анализы, ориентировочные цены

1) ПЦР на дерматофиты из ногтя

ИНВИТРО: «Дерматофиты, определение ДНК… (кожа/волосы/ногти)». Цена в Москве — ~1510 ₽ (регионально отличается). ([Медицинская компания ИНВИТРО][2])
СИТИЛАБ: «Дерматофиты, выявление ДНК… (ногти/кожа/волосы)» — ~2100 ₽. ([citilab.ru][3])

2) Микроскопия/посев с ногтя (менее чувствительны, но иногда нужны):

СИТИЛАБ: посев ногтя — ~915 ₽; пакет «микроскопия+посев» — ~2680 ₽. ([citilab.ru][7])

3) PAS-окраска ногтя (гистология)

ИНВИТРО выполняет гистохимию с PAS в составе гистологических исследований; в Москве услуга «гистохимическое исследование (в т.ч. PAS)» — ~3350 ₽. (Цены и приём материала на ноготь уточняются в конкретном офисе.) ([Медицинская компания ИНВИТРО][1])

Почему PAS/ПЦР? PAS и ПЦР существенно чувствительнее, чем посев/КОН-проба; именно PAS-окрашенный срез/биоптат — один из самых чувствительных методов в реальной практике. ([AAFP][4], [avalonhcs.com][8])

Таблетки: сколько, как долго, риски (печень и др.)

Тербинафин внутрь — стандарт №1 при дерматофитном онихомикозе

Доза/срок: 250 мг/сут — 6 нед для рук, 12 нед для ног. ([Medscape Reference][9])
Перед началом: сделать АЛТ/АСТ (FDA/AAFP рекомендуют базовый скрининг). ([AAFP][4])
Дальнейший мониторинг: у здоровых пациентов рутинно не требуется, если нет симптомов (исключение — факторы риска/симптомы гепатотоксичности). ([JAMA Network][10], [AAFP][4])
Печень: серьёзное лекарственное поражение печени редко, но возможно; препарат противопоказан при активных/хронических болезнях печени. Немедленно остановить, если появляются слабость, анорексия, тошнота, боли справа, тёмная моча, светлый стул, желтушность. Описанные случаи — единичные (≤1/1000 по данным NHS). ([FDA Access Data][11], [nhs.uk][12], [NCBI][13])
Другие побочные: нарушения вкуса/обоняния (обычно обратимые), сыпь (редко тяжёлая), диспепсия, головная боль; очень редко — нейтропения. Проверьте лекарственные взаимодействия (ТЦА, СИОЗС, антиаритмики, бета-блокаторы, тамоксифен и др.). ([FDA Access Data][14])
Почки/алкоголь: при КК <50 мл/мин применять не рекомендуют; умеренное потребление алкоголя не запрещено, но приём вместе с алкоголем не исключает риск (следим за симптомами печени). ([Medscape Reference][9])

Альтернативы

Итраконазол 200 мг/сут 12 нед (больше лекарственных взаимодействий; рецидивы чаще, чем с тербинафином). ([AAFP][4])
Флуконазол 150 мг 1 р/нед (офф-лейбл) — когда тербинафин/итраконазол не подходят. ([AAFP][4])

Лазеры/УФ-лампы для ногтей: регуляторы одобряют лишь временное косметическое улучшение, это не замена системным препаратам. ([AAFP][4])

Итоговый план (коротко)

Сдать ПЦР (дерматофиты) или гистологию ногтя с PAS (любой положительный — повод лечить). ([Медицинская компания ИНВИТРО][2])
Если подтверждено — начать тербинафин 250 мг/сут 12 нед после АЛТ/АСТ. Следить за симптомами печени; при их появлении — стоп и к врачу. ([AAFP][4], [FDA Access Data][14])
Параллельно — уход за стопами/обувью; после курса — местная профилактика 1–2 р/нед. ([AAFP][4])
По коже головы — Кето Плюс по схеме выше + короткие курсы лосьона-стероида при обострении. ([Видаль Россия][5])
По «папилломам» — удалить по показаниям; при подтверждённых бородавках обсуждайте вакцинацию/местные средства; «таблеток от HPV в крови» нет.